La Nuova Sardegna

Milano Le provette scambiate e un embrione impiantato alla donna sbagliata. È successo al San Raffaele di Milano, dove, per «una errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operativo», il transfer è stato eseguito sulla seconda paziente della lista. La donna si è quindi ritrovata nell’utero un embrione appartenente a un’altra coppia. La vicenda risale ormai a due settimane fa, ma la notizia è emersa solo oggi, riportata da La Repubblica.

Cosa è successo

Come spiega il quotidiano, l’incidente medico è frutto di un errore umano avvenuto a luglio, quando due provette sono state scambiate durante il trasferimento di un embrione al Centro di procreazione medicalmente assistita dell’ospedale milanese. L’errore è stato scoperto pochi minuti dopo: «Al termine della procedura, il biologo testimone ha nuovamente consultato il programma operatorio e ha rilevato che la paziente (...) risultava essere la seconda paziente prevista nella lista giornaliera. L’errore è stato pertanto riconosciuto immediatamente dopo il completamento del transfer». Per questo motivo, due giorni fa la Regione Lombardia e il ministero della Salute hanno fermato per 15 giorni il laboratorio di Embriologia del Centro.

Le coppie scambiate

La donna alla quale era stato impiantato l’embrione sbagliato e il compagno sono stati subito informati dell’errore. La coppia ha quindi acconsentito, come si legge in una relazione del San Raffaele del 27 luglio citata da La Repubblica, «a procedere a una aspirazione endometriale per ridurre, per quanto ragionevolmente possibile, il rischio di prosecuzione del processo di impianto». L’altra coppia, il cui embrione è stato erroneamente impiantato, non è stata avvertita subito per evitare stress, perché alla donna è stato eseguito il transfer di un altro embrione, questa volta corretto, il giorno dopo.

San Raffaele: «Avviate verifiche due settimane fa»

L’ospedale San Raffaele «esprime profondo rammarico per quanto accaduto e, fin dal momento in cui l’evento è stato rilevato, ha attivato tutte le procedure previste per accertarne con precisione le circostanze, tutelare le persone coinvolte e verificare ogni fase del processo». L’ospedale, dopo aver avviato le prime verifiche, ha fatto sapere che l’incidente è stato «conseguente a un errore umano». Tuttavia, si tratta di un errore che «viene considerato con la massima serietà. Per questo motivo, immediatamente dopo la sua rilevazione sono state avviate le verifiche interne e sono stati coinvolti gli organismi e le autorità competenti».

«In collaborazione con Ats e Centro nazionale trapianti già due settimane fa sono state avviate le opportune ispezioni, valutazioni e sono già state attuate tutte le misure correttive utili a prevenire il ripetersi di episodi analoghi. Tale rischio è riportato in letteratura come 1 caso ogni 10.000-12.000 cicli di Pma e le analisi attualmente in corso sono finalizzate anche a valutare e introdurre ogni ulteriore misura necessaria a rafforzare le procedure di identificazione, controllo e tracciabilità lungo l’intero percorso». «L’ospedale - si legge ancora nella nota - sta garantendo alle coppie direttamente coinvolte la massima assistenza e disponibilità, nel pieno rispetto della loro riservatezza, e continuerà a fornire loro tutte le informazioni necessarie con trasparenza e tempestività, come già fatto durante gli incontri avvenuti nei giorni scorsi» e «continuerà a collaborare con le autorità competenti e a fornire gli aggiornamenti opportuni, nel rispetto della privacy delle coppie coinvolte e delle verifiche in corso».